刘培光医生的科普号

二甲双胍（Metformin） 世界上处方量最大的一线降糖药物 机制： 通过降低肝脏产糖，增加胰岛素的敏感性 增加骨骼肌对糖的吸收 2007年以前，由于担忧乳酸性酸中毒，绝对禁忌症于心衰。 2016年ESC有关指南：在治疗合并心衰的糖尿病人可优先使用二甲双胍。 二甲双胍治疗不增加心衰病人的全因死亡率。 阿卡波糖（Acarbose） 作用机制： 抑制各种α-葡萄糖苷酶的活性，缓解碳水化合物的分解，使肠道葡萄糖的吸收减缓。 提高胰高血糖素样肽（GLP）水平，降低血糖 在中国、日本仍然常用，而在美国已少用。 The.ACE.trial(Acarbose.Cardiovascular.Evaluation) 6522名中国病人的长期、随机、双盲对照 镇江一院是研究者之一 对象： 糖耐量异常的确诊冠心病 包括因心衰住院病人 平均随访5年 结果： 同对照组相比，阿卡波糖组糖尿病的发生率降低，但包括心衰的心脏终点事件没有降低。 阿卡波糖没有增加心衰病人的住院风险。 降糖治疗对心力衰竭的影响 胰岛素（Insulin） 胰岛素的抗利尿作用（水钠潴留）作用 肾对钠吸收增加 尿糖减少使高渗利尿作用降低 胰岛素的升血压作用 ORIGIN trial（甘精胰岛素） 甘精胰岛素不增加心血管事件心衰住院事件 磺脲类（Sulfonylureas） 机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；部分胰岛素增敏作用 1970有关磺脲类药物增加心血管疾病死亡率的忧虑导致了美国FDA在磺脲类处方增加了警示标签 许多回顾性分析也显示磺脲类治疗T2DM增加了CVD风险。 格列萘类药物（Glinides） 作用：非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过与胰岛β细胞膜上的磺酰脲受体结合，刺激胰腺在进餐后更快、更多地分泌胰岛素 NAVIGATOR研究： 对象：930名，糖耐量降低或/和心血管疾病风险 方法：那格列奈和安慰剂、随机双盲、5年 终点事件：糖尿病死亡或心血管复合终点 结果：治疗组 增加低血糖事件 不降低终点事件 不降低心衰住院事件 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1） GLP-1RAs模仿胰高血糖素样肽-1的作用，据作用时间长短分为三类 短效（4~6小时）：艾塞那肽、利西拉来 中效（24小时）：利拉鲁肽 长效（7小时）：dulaglutide、semaglutide 降糖机制： GLP-1是回肠内分泌细胞分泌的一种脑肠肽， 可作用于胰岛β细胞，促进胰岛素基因的转录、胰岛素的合成和分泌并可刺激胰岛β细胞的增殖和分化， 抑制胰岛β细胞凋亡，增加胰岛β细胞数量 小结 T2DM患者有发生心衰的高风险，预防心衰是治疗主要目的之一； FDA增加了二个减少心血管风险的药物恩格列净和利拉鲁肽； 降糖药物对心衰的作用各不相同 二甲双胍治疗不增加心衰病人的全因死亡率 阿卡波糖对心衰病人的住院风险没有影响 同二甲双胍相比：磺脲类增加了心衰住院率和心血管疾病死亡率 格列萘类药物不降低心衰住院事件 噻唑烷二酮类：有症状的心衰患者不推荐使用，而NYHAIII/IV患者则禁忌使用. DPP-4抑制剂（沙格列汀和阿格列汀）：可能增加心衰住院事件 SGLT-2抑制剂可以改善心衰患者的预后。 尽管降糖治疗对心血管的风险和获益的研究取得了不少进展，但仍有很多问题有待进一步研究 期待正在进行的临床研究的结果提供新的证据 良好的生活方式，不发生糖尿病是硬道理。

中医书友会 2018-8-30 早上读文章，晚上看评论。 置顶中医书友会，可点击上方蓝字。 中医书友会第2000期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：刘渡舟老用通俗生动的语言并配上医案把心悸的大部分情况都说得非常清楚，有全景蓝图在胸中临，证可以鉴别开来各式各样的心悸，这样使用经方也不至于摸不着头脑。文章是干货，建议收藏反复看，更欢迎分享出去给更多的同道一起看~（编辑/青立） 试论心悸的证治 作者/刘渡舟 心悸，指的心律失常发生的心跳，心慌的一种病症。悸，《说文》训为“内动”，心悸，也就是心内动。有的医书也叫“心筑惕”，筑、形容心悸犹如物檮之状，惕、则指悸动而心神不安。 心，是有节律搏动的一个脏器，而在人的不知不觉中进行，乃属于生理正常范围，而不以病论。“心悸”的搏动，乃是失常的，没有节律可言的，它使人有明显心跳、心慌的感觉，并往往伴有胸满、气短等证，所以，属于病态反应。 心悸的原因，西医说法很多，从中医角度来讲，主要分为心虚失养与心被邪干的两类。今不揣肤浅，分述如下，敬请同道们批评指正。 一、心虛失养心悸 (一）心阳虚类 1.阳虚作悸：《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，而主宰神明的变化。心有这种功能也非偶然的，乃是它的阳气功能而决定的。大家知道，心属火脏，而又上居于胸；胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心获“阳中之太阳”的称号。 由于阳气主动，阴气主静，故心脏能不息的搏动，从生到死，莫不以阳气而为先决条件。基于此，则心主血脉与神志，也无不与阳气的主导作用有关。如果离开了阳气，则心就停止了搏动，而血脉不流，神志消灭，也是不言而喻。 为此，凡是由于各种原因，而伤了心的阳气，例如：治疗上的发汗过多；或者过服苦寒之品，而内戕阳气；或因年老阳虚，以及禀赋素弱等等，皆可发生心阳虚的心悸证。 心阳虚的心悸的特点，则是患者两手交叉按其心上，就是仲景说的“心下悸，欲得按者”。 根据中医理论“喜按为虚，拒按为实”，今望其喜按之象，则心虚之证一目了然，而无复可疑。同时，此证还往往伴有呕吐，体疲无力，少气懒言等现象。其脉缓软无力，有时也呈结象，而舌荅薄白，舌质淡嫩，则与其证相应。 治当甘温扶虚，以补心胸阳气，方用桂枝甘草汤。 桂枝甘草汤方：桂枝12克、炙甘草6克。 本方桂枝色赤又气味辛温，故能上补心阳之虚，而温养血脉之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，俾心肌得养，则心悸自安。此方妙在药味单捷，又要一次服完，则药力专一，而直达病所，发挥疗效。 附医案之一：《印机草》载马元仪治一妇，病经一月，而脉虚浮，自汗恶风，此卫虚而阳弱也。与黄耆建中汤一剂汗遂止。……越一月，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚。此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。 2.阳虚心悸烦躁：若以上阳虚心悸，而又兼见烦躁不安等证，乃是阳虚而心神不潜敛的反映。治应补心敛阳，镇静神气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝6克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克。 本方用桂枝、甘草温补心阳之虚；龙骨，牡蛎潜敛神气而镇静安心。 附医案之二：宋君与余同居一院，时相切磋医学。一日宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓无力，舌淡而苔白。余曰：君深夜写作不辍，而不知休息，日月相继，内耗其心，心阳虚浮，则神气不敛，故病心悸、烦躁。应摒弃笔砚之劳，而服甘温之药方保无虑。乃书桂枝9克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克，仅服三剂而病愈。 3.心悸烦躁，手足厥冷：夫阳虚之心悸，若下使肾阳亦虚，兼见烦躁而手足厥冷，脉沉而舌淡者，则少阴上下皆虚，治当心肾同温，上下兼顾，方用茯苓四逆汤。 茯苓四逆汤方：茯苓12克，人参6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。 本方用茯苓、人参以补心气；附子、干姜、炙甘草（即四逆汤）以温肾阳。务使心肾之气内充，而水火既济，则心悸烦躁手足厥冷等证自已。 余在临床，治心阳虚而阴邪滋盛，证见手足发冷，胸满气短，尤以入夜为甚而窘急万分，则非氧气而不能解者，每于上方加桂枝9克、生姜9克，大枣7枚，减去干姜，服之多效。 4.心悸气冲胸咽：上述之阳虚心悸，亦可兼见气从少腹而上冲胸咽，面翕热如酒醉状，头目为之眩晕的，则为阳虚于上，阴乘于下所致。其脉驭而带结、按之无力，舌则淡嫩水白。 治当温补心阳，纳气归根，方用苓桂味甘汤。 苓桂味甘汤方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。 本方桂枝配甘草则温补心阳；桂枝配茯苓则下气消阴；桂枝配五味子则潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。 附医案之三：在昌黎县曾治一例风湿性心脏病患者，住XX医院，男性，年已六十余。其证为心悸头晕，面红如醉，自觉少腹有气上冲胸咽，冲时心悸与头目眩晕为甚，并且手足发冷，而治疗无效。时届年末，腊鼓频催，思乡之情油然而生。患者欲出院回家过年，然病情不减，心殊焦急。友人严君浼余诊治，其脉弦而结、舌质淡嫩，苔则薄白。此证为心阳上虚，导致气冲于上，反映了心肾阳虚而气不得潜藏。然脉弦为阴，易动水饮；传为阳虚，反使阴上，此亦病情之常而势所必然。 治法必以扶阳消阴，而后气方可平。为疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人参6克。 此方共服八剂，则所患诸证有明显好转，乃出院返家。 云：心悸呃逆；阳虚的心悸，亦可伴发呃逆之证。这种呃逆，为心肾两虚，肾气不潜之所致。然呃逆之发，有的气从下来，冲口作声而出；亦有气呃至半及胸而还，不能冲口而出，这时则使人憋闷殊甚，痛苦莫可言喻。 治应心肾两温、纳气归根，方用都气汤。 都气汤方：熟地30克，山萸肉10克，山药10克，丹皮6克，泽泻6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。 本方用六味地黄汤以滋肾水；加肉桂与水中补火，以温阳气之虚；加五味子酸收，则敛气归根，以摄气冲。 附医案之四：刘XX，女，23岁。证为心悸而脉结，不时作呃。如气能呃出，则心胸为快，如不呃出，或及半而罢，则憋闷难忍。辨为心阳虚作悸之证，初投苓桂剂类，有效而不巩固，乃改用都气汤（指医宗金鉴方），另加人参扶虚养气，定悸安心。服至第三剂则呃止，六剂而悸平，后以苓桂味甘汤巩固。 (二）心阴虚类 1.阴虚作悸：患此证者，每因青灯愤读，劳神少寐；或用心不息，而阳用过极；或因情志之火内伤其阴，则心失阴血之养。阴不制阳，阳气浮动，血脉不调，心律不齐，而发生心悸。本证表现：心悸而烦，失眠少寐，口舌生疮，脉来细数，舌红少苔。 治当滋补心阴，凉血清热，方用补心汤。 补心汤方：生地12克、玄参10克、丹参10克、天冬6克、麦冬10克、柏子仁10克、当归10克、酸枣仁10克、远志6克、茯神10克、党参10克、桔梗3克、朱砂粉1克（另包分冲）五味子3克。 本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；茯神、远志安神养心；酸枣仁、五味子敛阴潜阳；当归补血、党参益气；朱砂镇心而有灵；桔梗载药以滋心阴。 附医案之五：李XX，女，21岁，因考大学，温习功课，日夜相继，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心烦意乱，夜不能寐，未几则口舌烂赤，乃求余诊。其脉细数、舌光红无苔，问其月事，称先期而至。余辨为心阴虚而火动。先以黄连阿胶鸡子黄汤，泻南补北，以杀心火之炎；续用补心汤滋养心阴，约十余剂而获愈。 2.阴虚阳亢：若阴虚之心悸，而续发厥阴心包风阳发动，则证见心中懵上大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣如蝉，肢颤手麻，心烦少寐，脉细而弦，或带结象，舌则光红似锦，无苔可言。 治当滋阴补血，平熄风阳，方用三甲复脉汤。 三甲复脉汤方：龟板15克、牡蛎15克、鳖甲15克、麦冬30克、生地30克、阿胶10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。 本方用了大队有情之品，对滋阴熄风、功大力专。其中如阿胶之甘；龟板、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾峻补其阴；又配以麦冬、生地、白芍大滋心肝之阴；麻仁润燥以通幽，甘草扶虚而化赤，诸药配合，相须相成，共奏息风定悸与抽坎填离之功。 附医案之六：湖北郑XX，男，58岁，素有高血压病史，一日因搓干辣椒，辣气透鼻，既觉头甚晕，继而心悸不休，从此，不敢在田埂上行，不敢靠近床边睡，违之，则有跌倒之虞。切其脉弦细而结，视其舌红绛而无苔。 从其脉证分析，辨为心阴虚，阳动化风之证，则已非补心汤所能已。为疏三甲复脉汤而加芍药，坤草，牛膝等血分药，服至廿余剂，其病方瘳。 (三）心之气血阴阳两虚类 1.心脾气血两虚：此病由于思虑过度，或在亡血之余，心脾气血两虚，不能奉养心主，则发为心悸。并伴有周身无力，饮食不馨，精神恍惚、甚或健忘等证。其脉濡缓无力，面、舌色白，而天然不泽。 治当温补心脾，气血两顾，方用归脾汤。 归脾汤方：白术10克、人参10克、黄耆10克、炙甘草10克、当归10克、茯神10克、远志6克、炒枣仁12克、龙眼肉12克、木香3克、生姜3片、大枣3枚。 本方用白术、人参、黄芪、甘草补心脾之气；当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、远志而有宁心之妙；炒枣仁则补肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可补而不滞，又可通脾奉心，以发挥诸药之疗效。 附医案之六：许XX，女，32岁。其父因病逝世，悲恸之余，又虑家庭生活，心绪万千，因而患心悸。终日痴坐，两目直视，而夜不成寐，饮食俱废，延迟一月有余，形消骨立，卧床不起。切其脉弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨为肝气抑郁而脾气不和之证。乃书逍遥散原方加香附、郁金与服，药后神情转佳，饮食有进、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用归脾汤加白芍，蒺藜于土中伐木，服至十数剂，心悸不发，夜已能睡，逐渐康复。 2.心之阴阳两虚 心阴阳两虚证，每续发于各种心脏病中；亦可发于虚人受邪，内震心宫，而脉来结代，心脏动悸不安。或见少气，大便秘结，心神慌乱，不能自主等象。考心悸之病，其脉未必皆结，惟心阴阳两虚证，脉必见结代为验。如脉不结代，则又另当别论。 治当益气养血，阴阳双补，方用炙甘草汤。 炙甘草汤方：炙甘草15克，人参10克，麦冬30克，生地30克，桂枝10克，生姜10克，大枣15枚，阿胶10克（烊化），麻子仁10克。 用清酒与水各半，浓煎分三次服，令一日尽。 本方炙甘草、桂枝以补心阳；麦冬、生地以滋心阴；人参补脏以复脉；阿胶育阴而滋血；麻仁润燥以缓胃肠；姜、枣和中而调荣卫。从其药物组成分析，虽云阴阳两补，但补阴之力大于补阳，不可不知。 附医案之七：余曾在徐水县门诊，治一张姓农民，患风心病，已数年久，最近心慌、心跳，悸动不安。切其脉结，视其舌苔薄白。辨为阴阳两虚证，书炙甘草汤原方与服。未几余由河北返京，此事忘于脑后。值春节前，该患者竟来北京，觅余住处，叩门求见，始知患者共服炙甘草汤一百余剂，不但心慌、心跳得愈，而风心病也大有改进云云。 二、心被邪扰作悸 心被邪扰作悸，大致有四种情况可以发生: 1.因惊作悸：《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”据王冰注：“任治于物故为君主之官，清净栖灵故曰神明出焉”。若一旦突然受惊，则神浮气乱，心主不能自持，因而产生心悸之证。此证的特点，心悸不安，胆小善畏，睡则做恶梦，惊叫而醒，身出虚汗，六脉弦而小数，或见动脉之候，舌苔薄白而润。 治当安神定惊悸，补心养正为允，方用朱砂安神汤。 朱砂安神汤方：人参9克、龙齿12克、珍珠母30克、茯神10克、远志6克、炙甘草6克、当归10克、另研朱砂粉1克（分冲）。 本方用人参、当归以补正安魂；龙齿、珍珠母潜敛心神内返；茯神、远志有宁心安神之功；炙甘草补心脾而和血脉；朱砂镇惊定悸而使神清梦稳。 附医案之八：陈学生，年十一岁，读书不用功，贪玩耍而又淘气。一日触动父怒，诃责之余，又加打骂，因而受惊，心慌神乱，每睡不久便从梦中惊叫而醒，见人则两手抱持不放，两眼发直，观其症状使人为之焦急。切其脉弦而驭，印堂呈青色，肌肉时颤，余知惊而伤神之证。乃用小剂朱砂安神汤，又吞服牛黄镇惊丸而愈。 2.痰热扰心作悸：此证每因气郁不畅，积久化热生痰，痰热相因，则犯胆扰心，发为心悸之变。 症状：有口苦、呕吐、心悸且烦，胆小善畏；或兼见“三幻”症状（即幻见、幻闻、幻觉），脉弦而舌苔白腻为验。 治当清热化痰，以定惊悸，方用温胆汤。 温胆汤方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生姜12克、枳实9克、橘皮9克、甘草6克。 本方半夏、竹茹清化痰热之邪；橘皮、枳实利气行津，以散痞结；茯苓宁心利水以消生痰之源；生姜健胃止呕，以散水饮之结；甘草扶正而和诸药。 附医案之九：李X，36岁，患心悸易悲、失眠而多惊、口苦、时欲呕吐，头目眩晕，心胸发闷、问其月经则先后不定期，切其脉弦而滑，视其舌红而苔腻。 综合以上诸证，辨为气郁生痰，痰热扰心之证，为疏柴芩温胆汤，凡廿余剂始安。 3.膈饮犯心作悸：此证因膈间停饮，饮为阴邪，必来搏阳，故有心悸不安，与心下痞满、呕吐头目眩晕等证。则脉弦舌水，亦势必然矣。 治当渗饮于下，涤痰于中，方用小半夏加茯苓汤。 小半夏加茯苓汤方：半夏15克，生姜20克，茯苓30克。 本方以小半夏汤温涤痰饮而治呕吐；茯苓淡渗利水，以消膈间之饮，使邪从小便去。 附医案之十：王XX，男，26岁。心悸头眩，重则呕吐，曾服中药数十剂不效。余见其舌水滑欲滴，脉又弦责以直，乃辨为膈间水饮作悸之证。与小半夏加茯苓汤，而不增减一味。服药后则小便畅通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。 4.水气凌心作悸：水气凌心的悸证，是水阴之邪，上犯心阳的一种病变。其证的特点是气从心下，上冲心胸，而心悸胸满，短气作咳，头目眩晕。脉则沉弦，舌苔水白，而质则淡嫩。 治当温养阳气之虚，以下阴寒之邪气，方用苓桂术甘汤。 苓桂术甘汤方：茯苓15克、桂枝10克，白术6克，炙甘草6克。 本方桂枝配甘草以补心阳；桂枝配茯苓则利水，通阳，下气；茯苓配白术，则利水消饮；茯苓配甘草，则扶虚宁心；甘草配白术则又有崇土制水，扶正去邪之美。药只四味，变化万端，相须相使，以尽治疗之长。 附医案之十一：陆XX，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为心前区疼痛，心悸、憋气，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗：脉弦而结，舌淡苔白。证为水气凌心，则心悸而动，故脉弦而结；阴霾上布，阳气受病，故头晕而胸满憋气也。乃用苓桂术甘汤，并间服真武汤，使降冲利水，与驱寒消阴相互为用，仅服十余剂，则其病转安因而出院。

按:急性心肌梗死是心脏供血和心脏收缩舒张能力的突然改变，严重的会造成意识丧失，轻微异常会引起脑供血不足，累及到精神中枢就会出现精神失常。 事实上，黄帝内经上讲心主神明，心脏结构或功能异常会引起脑功能的异常。因此，遇到脑部疾病可以多想想是不是由于心脏引起的。 阜外医院俞梦越：有时心梗可能表现为精神失常 中国循环杂志 2018-6-26 近日，一位八旬老人因表现出了类似被害妄想的精神症状，被家人送入了医院。 一开始医生们以为是家庭矛盾导致的突发精神失常，但一位有经验的大夫给老人开了心电图检查，结果发现老人出现了心肌梗死。 家属很疑惑：心肌梗死难道会表现为精神失常? 中国医学科学院阜外医院心内科教授俞梦越解释说,心肌梗死的直接后果是心肌的缺血坏死，造成心脏泵血功能下降，导致其他器官缺血。 人体的各个器官中，对缺血最敏感的是大脑，临床上，急性脑缺血，也称阿斯综合征十分常见。大多数阿斯综合征表现为晕厥、意识丧失等全脑缺血症状。

女性，68岁，30多岁开始牙齿脱落，现满口假牙，因气短、乏力就诊，自觉吸气够不到底，吃完饭后上腹部发胀，剑突下有鸡蛋样大小发凉，双下肢发凉，无力，记忆力减退，食欲不佳，每顿一块蛋糕或一碗粥，恶寒，时有热气自胸部上冲头顶，面部烘热感，几秒钟消失，似有意识丧失，出凉汗后缓解。腰不疼，睡眠尚可，小便略黄，肘膝关节以下发麻，独处时有恐惧感。冬天好过，夏天气短更严重。 给予桂附地黄丸口服以观察疗效。 2018-3-19患者:刘大夫你好，你给我开的桂附地黄丸吃了效果挺好的。就还是不稳定。吃了俩盒了。行，我坚持吃。不行在找你。

气短（短气）为呼吸之间不相续，包括呼气（上气）气短和吸气（下气）气短，前者表现为呼出半口气，呼气动作进行了一半，不能接续吸气动作；后者表现为吸气吸了一半，胸中似有隔膜阻塞，俗称气够不到底。患者气越够不到底，越用力再吸气，努力想到底。俗称上气不接下气。 喘息是指呼吸频率加快，或呼吸幅度加深。

冠脉慢血流机制新解：红细胞变形 原创 2017-07-03 文韬 中国循环杂志 徐州医学院第二附属医院武维恒、王静等研究发现，红细胞变形或参与冠状动脉慢血流病理生理过程。 研究发现，慢血流患者红细胞体积、红细胞分布宽度变异系数等显著低于无慢血流组。校正相关因素后，红细胞体积与慢血流独立相关，但相关性并不密切。 研究者解释，微循环的毛细血管口径很小，红细胞要经过这些口径比它小的毛细血管和血窦孔隙，必然要经过变形，而变形性较低的红细胞在通过微血管时会发生短暂的堵塞，如果大量红细胞在微血管内长时间堆积和聚集，必然会导致局部的血流停滞，进而影响微循环灌注。 在该研究中，冠脉慢血流的发病率为5.28%，男性多见。 研究者认为，影响红细胞变形的因素较多，如体内氧自由基的增加、缺氧、介质黏度升高、酸碱度降低、温度升高等均可引起红细胞变形性的下降，所以红细胞变形和慢血流的因果关系有待进一步研究。 在这项研究中，研究者根据就诊心内科患者冠脉造影检查结果，将56例患者分为慢血流组，这些患者血管无明显病变（狭窄＜40%）但采用心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流计帧法，造影剂通过至少1 支冠状动脉的帧数>27 帧。同期造影无明显狭窄且血流正常的患者55 例作为对照组。 来源：王静, 李莉, 李勇. 冠状动脉慢血流患者的临床特点. 中国循环杂志, 2015, 30:1035-1038.

经方治疗颈椎病 2017-05-15转载经方临证苑 1、颈椎痛，一般就是受寒，治以麻黄汤、桂枝汤类方； 2、颈椎硬或紧，就是所谓“项背强几几”，治以葛根汤类方； 3、颈椎一摇嘎嘎响、脉沉，治以栝蒌桂枝汤（这是蔡老传给我的经验)； 4、颈椎酸、胀、痛，这是三阳合病，治以柴胡加龙骨牡蛎汤。酸就是热，胀就是气，痛就是寒。

临床上观察到部分心房颤动患者多于夜间3-5点钟（寅时）发作，动态心电图观察到患者24小时最慢心率也在这个时间段，出现窦性心动过缓、窦性停搏或者二度一型房室传导阻滞。迷走神经张力此时多增高。 有人认为，寅时迷走神经张力高，交感神经活性降低，窦房结功能降低，这是心率慢的原因，窦房结功能低下，心房的兴奋性就会增高，心房颤动随之发生。

[综述]射血分数保留性心力衰竭的管理 原创 2016-09-20 Skybig 译 医脉通心血管 医脉通导语 心力衰竭是一种心脏泵功能受损导致的复杂临床综合征，患者可出现呼吸急促、疲劳及体液潴留等

六经辨治高血压 原创 2016-06-05 徐苏 中医书友会 中医书友会第991期 每天一期，陪伴中医人成长 作者/徐苏 I导读：高血压怎么治？本文是小编邀请徐老师的一次讲课整理，徐老师从气上冲、火上冲、水上冲和寒邪凝滞四个方面辨证论治，其中寒凝又从六经辨治，辨证精细，值得学习。文末有几则医案，细心揣摩，会有收获。 高血压治疗还可参考以下几文，点击标题可直接阅读： 陈亦人治疗高血压经验 中药治愈高血压不是梦 治疗三高特效方（无所私藏，笔者亲验） 六经辨治高血压 高血压属现代医学病名，既常见又难治，是现代医学发明血压表后测量出来的结果。它只是代表一种现象，很多人主观并无特殊感觉，但连续用血压表测量三次血压值大于正常值就可以诊断为高血压。现代医学把高血压病分为原发性和继发性两种，原因暂未清楚，与八种致病因素有直接关系，如肥胖、种族、男女、饮食等。 祖国医学并无高血压此病名，从患者症状来看，这些患者大都伴有眩晕、头痛、头胀、四肢麻木、恶心呕吐甚至脑中风抽搐等。从病名来分，大致属于中医“眩晕”“头痛”范畴；从病因来看，可归纳为情志刺激、五志化火、恼怒忧思、饮食失节、房事不节等诸多因素；从病理性质来看，与寒、湿、痰、火、瘀、虚有密切关系；从病机特点来看，寒热相兼、虚实并见、痰瘀互结，错综复杂。每见现代中医皆以肝肾阴虚、肝阳上亢作为病机，治疗以潜阳或镇肝之品或以清热降火之品，如夏枯草、黄芩、龙胆草、珍珠母等，但疗效不佳或根本无效。 余近十年来一直致力于高血压的思考与实践。在早期阶段，余主要从气机逆乱、气火上冲、痰湿上犯入手，总结出从气上冲、火上冲、水上冲、寒邪凝结四个方面来辨治高血压病。 一、气上冲 首先，我们理清气上冲的机理，气上冲与《金匮要略》中奔豚气有直接关系，《难经》曰：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下，上不已令人喘逆、骨痿少气。”《金匮要略》中，奔豚脉证，师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。气上冲见《金匮要略》条文“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。” “发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。” “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。” 桂枝加桂汤主要从心阳虚欲作奔豚论治；奔豚汤从肝论治，肝胆风邪相引，肾中积风乘脾引起气上冲。乌梅丸证，主要是肝阳虚的基础上，虚阳上冲之证。 气上冲的特点：舌一般淡嫩，苔白润，脉沉弦，两尺重按无力。肾阳虚衰、肝寒凝滞，挟饮邪上逆。可在治疗上考虑金匮肾气丸合五苓散加三石汤加沉香槟榔，疗效颇佳。 二、水上冲： 水上冲见《伤寒论》条文“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” “太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 水上冲的特点：第一，面上有水斑；第二，口淡舌苔水滑，脉沉弦；其表现眩晕、心慌、气短、肌肉瞤动；其人面色黄油腻，头皮出油，常腰酸。 三、火上冲： 火上冲见《伤寒论》条文：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。” “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者,大陷胸汤主之” 《金匮要略》中风篇大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，风引汤主之。 火上冲的特点： 实证：眩晕、头胀、头痛、头摇、口干口苦、烦躁易怒、大便干结、舌苔黄腻、脉弦滑。火邪上冲，引动血与气，并走于上，使人薄厥。 虚证：症状与实证相似，舌诊脉诊有很大不同。面色潮红如妆，舌红、多淡嫩，口不渴或大渴喜热饮，脉大但沉取无力。这种火，是虚火，也称龙雷之火，治法以引火归元，引火汤加减，或以温潜法即以封髓潜阳丹加味。 四、寒邪凝滞： 冰冻三尺非一日之寒，从清水变成黄河水是一个慢慢演变的过程，所以治疗高血压病需要漫长的治理过程。目前，我在临床上常用六经辨证与气上冲、水上冲、火上冲结合辨治高血压病。 1)太阳表实证，寒水相互搏结凝滞于经络；少阴表虚证，寒邪直中三阴之证，既有寒的一面，又有虚的一面。寒邪拘紧凝滞，引起血管痉挛，血压升高。对于在表的寒邪，主要是透邪外出，开通玄府，使寒邪托透而出。玄府一开，水湿津液顺势而下，但有一部分患者夹杂着热邪，或寒邪入里化热。所以，我们在治疗时更多地是考虑开太阳降阳明，开太阳常用小续命汤。 小续命汤出自孙思邈所著《千金方》，原方主治中风卒起，筋脉拘急，半身不遂，口目不正，舌强不能语，或神志昏乱等。其病机为阳气亏虚，寒邪入侵，营卫郁闭，临床上治疗脑梗塞引起的后遗症，效果颇佳。后来，我应用本方治疗面神经麻痹，也取得了很好的疗效。近年来，治疗多例高血压病，也取得了很好的疗效。从本方的组成成分来看，由麻黄汤、桂枝汤、黄芩汤、四君子汤、附子理中汤等组成。清代的费伯雄老中医临证发挥，把小续命汤变为六经续命汤，即麻黄续命汤、桂枝续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、桂附续命汤。临床应用经方应该善用和活用，特别是慢性久病，往往是寒中夹热，虚中夹实，非一方一法取效，往往是诸方合用，才能取得比较好的效果。临证应细心体悟，根据脉证来灵活地把握。在运用本方的基础上，根据患者的口干、便结情况予以大黄、芒硝、桃仁等降阳明炙热之药。 关于麻黄是否能升高血压的问题，根据药理分析，麻黄中含有麻黄碱，确有升高血压的作用。我们知道很多高血压的患者往往伴有心率加快等症候，在用麻黄的同时，可以与蝉衣、酸枣仁同用。如果见到老年患者，脉弦硬紧，硬脉多代表动脉硬化，这时加用龙骨、牡蛎、海藻、昆布，可软化血管，同时兼制麻黄升压之弊。 有两种脉象特别注意： 其一：寸关脉弦大尺脉弱；其二：寸关尺三部皆浮大洪数，沉取无力。这时用小续命汤来治疗要倍加小心，特别是高血压并发症、高血压病晚期心脑肾损害引起的心衰肾衰，心衰越重心率越快，要充分考虑肾脉无根或虚阳外越之候，在治疗上，我们常用四逆加人参龙骨牡蛎汤打底固其下，在上可宣可透，只有根基牢固，临证可取得比较好的效果。 2)少阴表证，主要表现血压高伴腰酸、腰痛、腰冷，舌苔白腻，脉弦紧，沉取无力，以麻黄附子细辛汤合甘姜苓术汤。合病颈肩疼痛者，可加葛根配牛膝。葛根，分两种，一种柴葛根一种粉葛根，透疹解肌发表用柴葛根，生津止渴通便用粉葛根，用量可用30-100g；牛膝分为三种，怀牛膝、川牛膝、土牛膝，川牛膝主要活血通经、祛风利湿，常用于下肢疼痛等证；土牛膝重在清热解毒，善治咽喉疼痛及泌尿系统感染；怀牛膝既能引火下行，又能补肝肾强筋骨，特点是行中有补，治疗高血压我常用怀牛膝与葛根配伍升降气机、调畅肝气，可通利二便。 3)少阳证，仲景云：“血弱气尽腠理开，邪气因入与正气相搏结于胁下。”少阳主三焦，三焦受病之后，水道、气道、谷道皆不能正常转输，枢机不利，水火气机不得升降，出现少阳相火挟饮、挟湿、挟瘀。少阳挟饮证，常表现为血压高、口干、乏力、胁下压痛、形疲面黄，舌苔腻脉弦，常用小柴胡汤加当归芍药散；少阳阳明合病，常见血压高、口干、口苦、口渴、大便干结。腹诊有腹壁紧张、按之硬满，用大柴胡汤加石膏。 4)少阴合并水饮证，血压高、腰酸、乏力、怕冷，舌苔白腻，两尺弱，常用四逆汤合苓桂术甘汤。 5)厥阴病，表现头晕、失眠、口干、乏力、怕冷、舌尖红，苔白腻，脉左关弱，常用乌梅丸加龙骨牡蛎。这种类型在高血压病中也很常见。 高血压病治疗中的几个问题： 一：矿石类药的选择，我常用代赭石、灵磁石、寒水石、龙骨、牡蛎。 代赭石，色赤入心，压而镇之，特别适用以收缩压高为主的顽固性高血压的治疗，在辨证的基础上，可用30-60g； 灵磁石，色黑入肾，吸而纳之，引血下行，交通心肾，水火既济，阴平阳秘，多用于以舒张压高为主的顽固性高血压； 寒水石，咸寒入肾，清热泻火，利窍消肿，主要用于高血压患者以少阳阳明口干明显者，若口渴，则用生石膏； 龙骨牡蛎，镇惊安神、平肝潜阳、收敛固涩，张锡纯最善用龙骨牡蛎，主用于：固涩防脱、敛汗止泻；收中兼通，止血化瘀；气沉敛阳，平喘消痰。敛正气而不恋邪气，在高血压的治疗中应用主要是把虚火或虚阳潜入归肾，常与四逆汤或真武汤合用。 二：虫类药的选择，我常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙。久病入络，全蝎蜈蚣能迅速缓解络脉痉挛，特别是高血压病伴有头疼者，常用全蝎3-5g与蜈蚣3条，配徐长卿使用。地龙、水蛭可解决脉管浓黏凝集之象，特别适用于三高——高血糖、高血脂、高血黏等患者。 案例分析： 【案1】卢X，男，45岁。患高血压病10年，血压一直波动在160/110mmHg，头昏、口干口苦，大便不畅，舌淡苔薄腻，脉沉细。辨为少阳少阴合病。 处方：柴胡10，黄芩9，半夏12，党参10，甘草6，龙胆草6，茯苓30，泽泻20，白术20，磁石30，龙骨30，牡蛎30，附子10，干姜5。 二诊：血压150/90mmHg，患者诉头昏、口干口苦好转，目前应用洛丁新10mg降压治疗，今改为5mg，脉沉缓，守前方。 4-10日病情好转，仍有轻度头昏，继续守前方。 4-16日血压105/88mmHg，大便正常，头昏好转，口不干不苦，舌淡苔白，脉右寸偏大。 停西药处方，守前方加葛根15 4-24日，查脂肪肝改葛根50 4-30日，血压平稳无不适，继续以上方巩固治疗：柴胡10，黄芩9，半夏12，党参10，甘草6，茯苓30，泽泻20，白术20，磁石30，龙骨30，牡蛎30，附子5，葛根50，牛膝15。 【案2】周X，男，58岁，高血压10余年，血压170/100mmHg，一直以西药控制，口干，四肢冷，脉弦沉取无力，舌红苔薄白腻。辨为少阴加饮证。 以四逆汤合苓桂术甘汤加味：附子10，干姜10，甘草10，茯苓10，桂枝10，白术20，龙骨30，泽泻10，寒水石30，姜枣。 5-23日，测血压正常，守前方 6-06日，患者诉停降压药物后有头昏感血压波动于150/90mmHg，舌稍红，苔薄白，脉弦沉取无力，守前方，改附子20，加葛根30，牛膝9。 06-19日诉：口不干，头痛好转，舌质偏红苔白，脉弦细继用上方14副。 【案3】汤X，52岁，男 2015-05-21主诉：血压150/100mmHg，头晕头胀，口不干，大便正常，舌苔薄腻，脉左寸关弱，辨为厥阴寒热错杂证。 处乌梅丸加味：乌梅10，细辛3，肉桂3，黄连3，黄柏6，当归10，红参10，附子10，干姜5，龙骨30，牡蛎30，珍珠母30，钩藤20，甘草10，泽泻10，姜枣。7副。 2015-05-28主诉：血压130/85mmHg，头胀头晕明显好转，脉较前好转继续上方7副 2015-06-06：药后症情平稳，续服上方7副。 2015-06-16主诉：近日外感，血压150/95mmHg，颈部不适，无头晕头胀，舌胖脉弦滑沉取无力。 处方：葛根50，牛膝9，红参10，附子10，干姜5，龙骨30，牡蛎30，珍珠母30，钩藤20，甘草10，泽泻10，白芍10，茯苓30，白术20，丹参20，红花6，姜枣。7副。 2015-06-24：血压130/90mmHg，其它无不适，继续以上方巩固治疗。 【案4】丁X，54岁，男 2014-05-17主诉：血压150/90mmHg，高血压一年，脂肪肝，颈部僵硬，腰酸，时有心慌，时有口干，大便干燥，舌淡苔白腻，脉浮弦。辨为太阳阳明证。 处方小续命汤：葛根100，怀牛膝15，麻黄5，桂枝10，黄芩9，防风10，防己5，当归10，白芍9，川芎10，党参10，生石膏30，制附片10，姜枣。7副。 二诊药后颈部及腰酸明显好转，血压140/90mmHg，苔脉较前进步，继续原方连续用药45副，血压一直平稳。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】 I 版权声明：本文为中医书友会原创稿件。编辑/王超，校对/闫奇峰、王青青。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 I 投稿：tg@linglanshuyuan.com （欢迎广大书友进行原创投稿）